文献分享 | CLINICAL EDITOR’S CORNER | 猪心介入放射学下的解剖移位与影像空间定位：基于透视投影与12点钟定位模型

在现代介入心脏病学领域，透视成像是连接临床医师操作与心脏三维解剖结构的核心桥梁。氟化透视技术（Fluoroscopy）自1895年威廉·伦琴发现X射线以来，已从最初的二维投影演变为能够支持复杂三维重建的实时导向系统 1。特别是在使用猪作为实验动物进行心脏介入研究、电生理学评价或瓣膜植入试验时，深刻理解猪心脏与人类心脏在解剖结构上的异同、猪心脏在胸腔内的独特转位机制，以及在不同透视投照角度下——特别是左前斜（LAO）和右前斜（RAO）位——各解剖部位的空间位置关系，是确保实验成功和临床转化的关键。本通过整合多篇权威文献和临床研究资料，深入探讨猪心脏在透视下的解剖定位及其1-12点钟定位模型的应用，旨在为介入医师和研究人员提供一套详尽的空间导航指南。

透视成像基础与心脏影像的维度转换

透视成像的本质是利用X射线穿透人体后在影像增强器或平板探测器上形成的二维衰减图像。对于心脏这样一个不断跳动且结构复杂的器官，二维图像往往会产生重叠和变形，即所谓的视差误差（Parallax Error） 2。

C型臂系统的坐标体系

为了从不同角度观察心脏结构并避免冠状动脉等细微结构的重叠或短缩，临床上采用了C型臂X射线系统。该系统能够绕患者进行多轴旋转，主要涉及以下几个关键维度：

• 右前斜位（RAO）：影像增强器移向受试者的右肩，主要用于显示心脏的长轴。

• 左前斜位（LAO）：影像增强器移向受试者的左肩，主要用于显示心脏的短轴，使心脏看起来像一个“钟面” 1。

• 头偏位（Cranial, CRA）：影像增强器向受试者头部倾斜。

• 足偏位（Caudal, CAU）：影像增强器向受试者足部倾斜 1。

在这些投照角度下，医师必须习惯一种被称为“姿势正确位置”（Attitudinally Correct Position）的命名法。在这种命名法中，距离观察者（即影像增强器）较近的结构被描述为前方（Anterior），较远的为后方（Posterior）；靠近头部的为上方（Superior/Cranial），靠近足部的为下方（Inferior/Caudal） 4。透视屏幕将胸部呈现为立位，即使患者实际上处于仰卧位，这种视觉转换是建立空间感的第一步 4。

心脏结构的维度重构

在AP（前后位）投照中，脊柱位于图像中心，心脏的右侧和左侧结构分别位于屏幕的左侧和右侧。然而，由于心脏在胸腔内呈倾斜状态，其室间隔和房间隔平面与前后投照平面约成45°角 5。通过旋转C型臂，介入医师可以实现对特定解剖区域的孤立观察：

• LAO 45°：能够区分左侧和右侧结构 5。

• RAO 45°：能够区分前方和后方结构 5。

人类与猪心脏大体解剖的比较学研究

猪（Sus scrofa）因其冠状动脉循环、血流动力学特征以及器官大小与人类的高度相似性，成为心脏病学研究中最常用的动物模型 6。然而，忽视两者之间的解剖细微差别往往会导致介入操作的误判。

形态学与外部轮廓

人类心脏在前方观察时通常呈梯形，而猪心脏则呈现出经典的“情人节心脏”（Valentine Heart）形状，即更接近完美的锥形 8。这种形状的差异源于两者在进化过程中所处的胸腔形态不同。人类胸腔是背腹压缩的（Dorsoventrally Compressed），而包括猪在内的四足哺乳动物胸腔通常是侧向压缩的（Laterally Compressed） 6。

心房与静脉回流的差异

在心房结构上，猪心脏表现出显著的特征。人类右心房大于左心房，而猪的两个心房大小相似 8。猪的右心耳呈现狭窄的管状外观，这与人类右心耳常见的三角形特征截然不同，反而更像人类的左心耳 6。

静脉回流的解剖布局对于电生理介入至关重要。人类的上下腔静脉几乎呈180°直线进入右心房，而猪的上下腔静脉则以约90°的直角汇入 8。此外，猪拥有一条显著的左奇静脉（Left Azygous Vein），该静脉直接进入左侧心脏并排入冠状窦（Coronary Sinus），而人类则缺乏这一结构 6。猪的左心房通常仅接收两条肺静脉，而人类通常接收四条 8。

心室与瓣膜系统的特征

猪心脏的右心室呈现出比人类更粗糙、更宽的肌小梁结构 6。一个极其关键的解剖标志是节制带（Trabecula Septomarginalis/Moderator Band）。在猪心中，这一结构比人类更粗壮，且位置更靠近心底（更偏上方），这解释了猪右心室更快的电激动传导特征 6。

猪的三尖瓣瓣叶分布在解剖学术语上也与人类有所不同。人类三尖瓣瓣叶位于前侧、后侧和隔侧，而猪则被描述为前上侧、下侧和隔侧 8。在左心室，猪的尖部肌小梁同样比人类更为粗大，这在进行左室造影时需要特别注意，以避免将正常的肌小梁影误认为病理性占位 6。

猪心脏的解剖转位机制与胸腔定位

介入医师在对猪进行透视时，最直观的挑战在于其心脏的轴线转位。由于猪是四足行走动物（Unguligrade Stance），其心脏在胸腔内的定位与人类（Orthograde Posture）存在显著偏移 6。

逆时针转位与轴线偏移

与人类心脏相比，猪心脏在胸腔内发生了显著的逆时针转位（Counterclockwise Rotation）6。这种转位导致心脏各部分的空间关系发生了以下变化：

• 右侧结构（RA/RV）：向头部（Cranial）倾斜。

• 左侧结构（LA/LV）：向尾部（Caudal）移动 6。

• 长轴倾角：心脏的长轴向前倾斜，与垂直平面形成急性夹角 6。

这种转位意味着在AP投照下，猪心脏的形态与人类完全不同。例如，人类心脏的心尖偏向左侧胸腔，而猪的心尖则位于胸骨后的正中线上，且几乎完全由左心室肌组成 10。

对介入投照角度的影响

由于这种转位，介入医师不能直接套用人类的投照参数。

• 冠状动脉分布：在AP平面上，人类的前降支（LAD）向左运行，而猪的LAD则倾向于向右运行，且通常不达心尖 13。

• 大动脉位置：猪的主动脉干与人类相比位置更偏前 12。肺动脉干与右室流入道的角度更接近直角，这是对四足站姿的解剖适应 12。

右前斜（RAO）投照下的空间关系与解剖识别

在右前斜（RAO）视图下，心脏投影在长轴上，将图像视觉化地分为上部的“心底（心房区）”和下部的“心尖（心室区）” 1。

RAO视角下的解剖分区

在RAO视图中，主要显示心脏的前后关系。

• 屏幕上方：对应心底，是高右房（HRA）导管尖端通常指向的方向 1。

• 屏幕下方：对应心尖，是右室心尖（RVA）导管放置的目标区域 1。

• 左侧与右侧：在此视图下，左侧和右侧的心房、心室影像会发生重叠（Superimposed） 1。

介入导管的RAO表现

医师在RAO视图下可以清晰地判断导管是位于前部还是后部。例如，三尖瓣环在RAO 30°-40°时呈现为最薄的垂直影像，这有利于评价跨瓣导管的位置 15。

左前斜（LAO）投照下的短轴解构与钟面模型

左前斜（LAO）位是介入医师理解空间关系的最重要投照角度，因为它将心脏投影在穿过心尖的短轴上，呈现为一个近似圆形的“钟面” 1。

LAO视图下的结构识别

在LAO视图中，由于心脏呈现出环状，医师可以确认解剖结构的侧位、隔侧、上方和下方位置。

• 屏幕左侧（患者右侧）：通常显示右心房区域。

• 屏幕右侧（患者左侧）：通常显示左心室游离壁。

• 重叠区域：心尖和心底的心室结构在此视图下会发生重叠 1。

此投照角度特别有助于在房室瓣（三尖瓣和二尖瓣）沿线放置导管，如希氏束（His）导管或冠状窦（CS）导管 1。

钟面模型（Clock Face）在猪心脏转位下的应用

在LAO投照角度下，医师通常采用12点钟模型来定位心脏内部的精细结构。然而，受猪心脏逆时针转位的影响，其“点位”与人类标准模型存在显著偏移。

根据针对实验猪冠状动脉造影及介入操作的研究，在LAO视图下的空间点位界定如下 14：

这种定位方法为识别冠状动脉解剖提供了标准参考坐标。例如，在LAO视图下，前降支（LAD）通常位于引导导管尖端的左侧，而回旋支（Cx）位于右侧 14。

瓣膜介入中的空间导航：主动脉瓣、二尖瓣与三尖瓣

心脏瓣膜的精准介入（如TAVI或瓣膜修复）高度依赖于对瓣膜平面的空间识别。主动脉瓣位于心脏纤维支架的核心位置，与其他三个瓣膜紧密相连 5。

主动脉瓣的“皇冠”结构与透视定位

主动脉瓣由三个半月形瓣叶组成：左冠瓣（LCC）、右冠瓣（RCC）和无冠瓣（NCC） 5。

介入医师在进行TAVI（经导管主动脉瓣置换术）时，经常使用“遵循右冠瓣（Follow the Right Cusp）”法则 5：

• 垂直植入视图：旋转C型臂，使三个瓣叶底部的 nadir 点处于同一平面。

• 瓣叶重叠技术（Cusp Overlap Technique, COT）：这是一种进阶技巧，旨在使左冠瓣和右冠瓣重叠，从而孤立出无冠瓣。在大多数受试者中，这表现为右前斜足偏位（RAO/CAU）17。

• COT的优势：能够拉长左室流出道（LVOT），更真实地评估植入深度，从而降低永久性起搏器植入的风险 18。

二尖瓣与三尖瓣的12点钟模型

在评估瓣膜旁的漏（PVL）或放置修复装置（如MitraClip）时，钟面模型是标准语言。

• 外科医生视角（En Face View）：主动脉瓣通常被定义为12点钟位置，房间隔位于中侧（3点钟），左心耳位于侧位（9点钟） 21。

• 二尖瓣PVL定位：二尖瓣的12点钟位置处于主动脉瓣与二尖瓣A2区之间；3点钟对应后中联合及房间隔；6点钟对应后环中点 22。

在猪模型中，由于左心房位置更偏向尾侧且发生了逆时针旋转，介入医师在寻找房间隔穿刺（Transseptal Puncture）的最优位置时，需要利用RAO 30°视图，此时房间隔处于“面朝”角度且不与主动脉重叠，从而确保穿刺安全 23。

介入操作中的空间坐标系应用：从导管模型到解剖实战

为了简化复杂的投影关系，介入专家（如Kern教授）提出了一套简单易记的手部辅助定位法，利用手指来代表冠状动脉的走向，并模拟心脏在LAO和RAO视角下的位置变动 3。

手部模型在投影理解中的应用

这种方法通过转动手部来模拟心脏在透视下的形态：

1. AP视角：手掌平放，代表心脏在正前方的投影。

2. LAO视角：左肩向前移动，手部侧向观察。此时心脏变得“更短、更圆” 3。

• LAD（食指）：位于图像右侧（解剖前方）。

• Cx（中指）：位于图像左侧（解剖侧方） 3。

3. RAO视角：右肩向前移动。此时心脏显得“更长”，心尖指向左侧胸壁 3。

• LAD：现在位于图像左侧。

• Cx：位于中间或偏右侧位置 3。

猪心脏介入的实战技巧

针对猪心脏的特殊转位，介入医师需要进行针对性的扭矩调整（Torque）：

• 希氏束（His）导管放置：在RAO视图中，His导管看似位于前间隔。但在LAO视图中，需要通过顺时针扭转导管，将尖端从前侧壁（Anterolateral）调整至真正的前间隔位置（Anteroseptal） 16。

• 冠状窦（CS）插管：由于猪存在左奇静脉，冠状窦开口的位置和角度可能与人类不同。在LAO 40°-50°视角下，CS开口通常呈现为最清晰的截面，有利于导丝的置入。

• 经颈动脉路径：在猪的实验中，由于颈动脉路径更直，常用Amplatz Right (AR1)或JR4导管来选择性进入冠状动脉开口 14。

猪心脏电生理介入的解剖陷阱

猪心脏极易发生心室颤动（VF），特别是在冠状动脉阻塞或轻微的心脏操纵后 25。这与猪心脏特有的传导解剖有关：

• 节制带（Moderator Band）：如前所述，猪的节制带更粗、更高 6。电生理制图时，这一结构会产生显著的早期电激动信号。

• PR间期短：猪的PR间期仅为50-120 ms，明显短于人类 6。在进行心房起搏试验时，需要考虑到更快的房室传导速度。

结论与未来展望：迈向三维精准介入

深度理解心脏在透视下的解剖移位，不仅是介入操作的技术要求，更是临床前研究成功的保障。通过本报告的分析，可以得出以下核心结论：

1. 转位是空间定位的基石：猪心脏的逆时针转位和前倾轴线是所有影像偏差的源头。在LAO视图下应用12点钟模型时，必须牢记12点对应RV前方，而3点对应LV/LA左侧 14。

2. 投照角度需灵活转换：传统的RAO和LAO角度在猪模型中需要根据其侧向压缩的胸腔特征进行微调。RAO更适合观察长轴（上下关系），而LAO更适合评估短轴（环状钟面关系） 1。

3. 瓣膜介入的精确化：随着TAVI和瓣膜修复技术向猪模型转移，利用COT（瓣叶重叠）等进阶投影技术，能够显著提升操作的精确度并减少并发症 17。

4. 跨模态影像的融合：虽然透视仍是基准，但结合3D心脏测绘系统、心脏超声（TEE）以及多排螺旋CT（MSCT）的术前评估，正在将介入放射学推向“三维元宇宙”时代 1。

引用的著作

1. Imaging Views in Cardiac Electrophysiology…Do You See What I See?, https://www.charthealthcareacademy.com/post/do-you-see-what-i-see

2. Optimal fluoroscopic viewing angles of right-sided heart structures in patients with tricuspid regurgitation based on multislice – EuroIntervention, https://eurointervention.pcronline.com/article/optimal-fluoroscopic-viewing-angles-of-right-sided-heart-structures-in-patients-with-tricuspid-regurgitation-based-on-multislice-computed-tomography/pdf

3. Angiographic Projections Made Simple: An Easy Guide to Understanding Oblique Views, https://www.hmpgloballearningnetwork.com/site/cathlab/articles/angiographic-projections-made-simple-easy-guide-understanding-oblique-views

4. Fluoroscopic “heart chamber” anatomy – the case for imaging modality-independent terminology | EuroIntervention, https://eurointervention.pcronline.com/article/fluoroscopic-heart-chamber-anatomy-the-case-for-imaging-modality-independent-terminology

5. Anatomy of Cardiac Valves for the Interventionalist – Thoracic Key, https://thoracickey.com/anatomy-of-cardiac-valves-for-the-interventionalist/

6. A Comparative Anatomic and Physiologic Overview of the Porcine Heart – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4181683/

7. An isolated perfused pig heart model for the development, validation and translation of novel cardiovascular magnetic resonance techniques – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2950014/

8. A gross comparative anatomical study of hearts in human cadavers and pigs – Semantic Scholar, https://pdfs.semanticscholar.org/2f9a/370a4f37caa34d1179d9b588f5ffbd2692ef.pdf

9. Anatomy of the pig heart: comparisons with normal human cardiac structure -PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9758141/

10. Comparative Anatomy Tutorial – External Anatomy, https://www.vhlab.umn.edu/atlas/comparative-anatomy-tutorial/external-anatomy.shtml

11. Anatomical Differences Between Human and Pig Hearts and Their Relevance for Cardiac Xenotransplantation Surgical Technique – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9434648/

12. Anatomical considerations and surgical technique of porcine cardiac …, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11184667/

13. Differences in the orientation of pig and human hearts. Pig (a) and… – ResearchGate, https://www.researchgate.net/figure/Differences-in-the-orientation-of-pig-and-human-hearts-Pig-a-and-human-b-hearts-in_fig1_221902791

14. (PDF) Coronary angiography and percutaneous coronary …, https://www.researchgate.net/publication/221902791_Coronary_angiography_and_percutaneous_coronary_intervention_in_the_porcine_model_A_practical_guide_to_the_procedure

15. Identification of Pacemaker Lead Position Using Fluoroscopy to Avoid Significant Tricuspid Regurgitation – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10381219/

16. 03 Fluoroscopy 09 | PDF | Heart Valve | Anatomical Terms Of Location – Scribd,https://www.scribd.com/presentation/895550769/03Fluoroscopy09

17. The role of implant projection in optimizing transcatheter aortic valve implantation – REC, https://recintervcardiol.org/en/review-articles/the-role-of-implant-projection-in-optimizing-transcatheter-aortic-valve-implantation

18. Transcatheter aortic valve implantation using coplanar and cuspal overlap techniques in Indian patients – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10943560/

19. TAVI: implante coplanar vs overlapping-cusp | Request PDF – ResearchGate, https://www.researchgate.net/publication/381289115_TAVI_implante_coplanar_vs_overlapping-cusp

20. Optimal fluoroscopic viewing angles of right-sided heart structures in patients with tricuspid regurgitation based on multislice computed tomography | EuroIntervention, https://eurointervention.pcronline.com/article/optimal-fluoroscopic-viewing-angles-of-right-sided-heart-structures-in-patients-with-tricuspid-regurgitation-based-on-multislice-computed-tomography

21. Schematic Clock Diagram to Assess Mitral Paravalvular Leak by 2D TEE – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12324773/

22. A Quick Guide to Paravalvular Leak Closure – PMC – NIH, 2026， https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5808716/

23. Multimodality imaging for patient selection, procedural guidance, and follow-up of transcatheter interventions for structural he – ORBi,  https://orbi.uliege.be/bitstream/2268/332974/1/jead096.pdf

24. Angiographic Projections Made Simple: An Easy Guide to Understanding Oblique Views – Amazon S3, https://s3.amazonaws.com/HMP/hmp_ln/imported/KernAugust11.pdf

25. Fluoroscopy Guided Minimally Invasive Swine Model of Myocardial Infarction by Left Coronary Artery Occlusion for Regenerative Cardiology – PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9534332/

26. The Representative Porcine Model for Human Cardiovascular Disease – PMC – NIH, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3022214/

27. Cardiovascular Development and Congenital Heart Disease Modeling in the Pig | Journal of the American Heart Association, https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.121.021631?doi=10.1161/JAHA.121.021631